報告表示，兩宗錯誤部位施行程序個案，分別是錯誤施行雷射虹膜切開術在左眼，以及在進行靜脈腔內射頻消融術時錯誤穿刺另一側。其中在眼部手術方面，一名患者原先計劃進行右眼預防性雷射虹膜切開術，左眼則進行白內障摘除手術，但在右眼進行手術當天，因為燈光過於昏暗和塑膠保護罩有所遮擋，令右眼的標記模糊不清，醫生竟在完成右眼手術後，錯誤地再於左眼施行同樣的雷射手術。

雖然當時已發現錯誤，但患者沒有出現任何不良反應，隨後亦接受了左眼白內障手術，沒有出現併發症。醫管局發言人表示，局方已經深入檢討及分析事件的根源，從中吸取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。